Kviðsjárskurður á algengum gallgöngum til að fjarlægja steina og skurðaðgerð á T-túbu

1. Gallblöðrubotn 2. Gallblöðrubolur 3. Gallblöðruháls

4. Gallblöðrugangur 5. Algengur gallgangur 6. Algengur lifrargangur

7. Vinstri lifrargangur 8. Hægri lifrargangur 9. Eigin lifrarslagæð

10. Vinstri lifrarslagæð 11. Hægri lifrarslagæð 12. Gallblöðruslagæð

13. Kalot þríhyrningur

 

Ábendingar fyrir skurðaðgerð

1. Steinar í helstu gallgöngum fyrir utan lifur koma fram - annað hvort í fyrsta-sinn eða endurtekið - en það er engin þrenging á slöngunni. Stíflan er ekki nógu alvarleg til að þurfa að setja niðurfall inni. Endurheimt á sér stað beint í gegnum umfang sem farið er inn í rásina. Fjarlæging lýkur meðan á sjónaðgerðinni stendur.
2. Steinar staðfestir með galliografi fyrir aðgerð eða innan aðgerð.
3. Þegar gallvegarsteinar valda gulnandi húð eða skyndilegri sýkingu getur skurðaðgerð leitt í ljós stækkað aðalrás auk steina sem finna má meðan á aðgerðinni stendur.
4. Gallvegarsteinar geta komið fram eftir fyrri kviðaðgerðir. Þegar ör eru í burtu frá lykilsvæðum passa verkfæri samt í gegnum litla skurð. Fyrri aðgerðir gætu flækt hlutina, en samt er aðgangur mögulegur ef gamla skurðurinn helst fjarri innsetningarsvæðum. Lækning frá fyrri aðgerðum lokar ekki fyrir nýjar leiðir þegar þær eru staðsettar í sundur.
5. Gallvegasteinar sem skildir eru eftir eftir skrágatagallblöðruaðgerð standast stundum staðlaðar hreinsunaraðferðir. Þegar venjuleg slönguklipping-er ekki valkostur standa sjúklingar frammi fyrir takmörkuðum leiðum áfram. Þessi tilvik eru oft háð líffærafræði meira en vali. Skurðaðgerð gæti gripið inn í þegar sjónaukar komast ekki í gegn. Hvert ástand beygir sig í átt að eigin lausn, mótað af áhættu, aðgengi, tímasetningu.
6. Eftir aðgerð á gallgöngum gætu enn komið fram afgangar eða aftur steinar. Talið er að örvefur og innri líming vefja muni ekki hindra eftirfylgni- með því að nota skráargatsverkfæri. Könnun með litlum niðurskurði er möguleg við þessar aðstæður.

 

Frábendingar fyrir skurðaðgerð

1. Lifrarþurrð með gallgangaþrengingu utan lifrar, sem gerir útdráttarsteina erfitt.
2. Steinsöfnun í lifur gæti leitt til skurðaðgerðar sem felur í sér að hluta líffærisins er fjarlægður eða viðgerðarvinnu á ytri gallgöngum.
3. Margar fyrri kvið- eða gallvegaaðgerðir með grun um mikla samloðun í kviðarholi.
4. Verulegar storkutruflanir.
5. Vanhæfni til að þola pneumoperitoneum og almenna svæfingu.

 

Frábendingar fyrir skurðaðgerð

1. Gallleki eftir aðgerð

Orsök: Oftast gerist gallleki þegar skurðurinn í gallrásinni er ekki saumaður að fullu. Þrýstingur safnast upp ef afgangssteinar stífla enda rörsins. Bólga getur þrengt ganginn, þvingað gall út í gegnum veika bletti. Léleg lokun hleypir vökva út í magann.

Stjórn:

• Ef gallleki á sér stað skaltu halda magafrennslið virka vel í lengri tíma. Rennslið verður að vera opið án stíflu allan tímann.
• Ef vökvi safnast saman vegna þess að frárennslið kemur út of fljótt eða frárennsli mistekst skaltu stýra nál með ómskoðun til að fjarlægja það og setja síðan rör. Haltu áfram sýklalyfjum lengur en áætlað var. Lækning fylgir venjulega þegar þessi skref eru tekin.
• Þegar útbreidd kviðarholsbólga kemur fram, fáðu skurðaðgerð frárennsli með - umfangi eða opnum skurði, skiptir ekki máli hvaða - eins hratt og mögulegt er. Tímasetning breytir niðurstöðum hér. Hæg hreyfing er hætta á meiri skaða en aðflugsgerð.

2. Afgangssteinar í gallrásinni

Tveimur mánuðum eftir aðgerð þurfa flestir að skoða inn í gallrásina með því að nota umfang auk þess að fjarlægja alla steina sem finnast. Ef stíflur eru áfram nálægt þrengda hluta neðri rásarinnar gæti eftirfylgni með ERCP átt sér stað í staðinn. Stundum hjálpar örlítið að skera vöðvann þar til að hreinsa það sem situr eftir.

3. Blæðingar

Orsök: Oftast kemur blæðing í aðgerð fram þegar skorið er í fremri hluta sameiginlega gallgöngunnar. Þetta hefur tilhneigingu til að gerast vegna þess að örsmáar æðar sem fæða rásina skemmast. Stundum eru það ekki þeir heldur óvenjuleg leið sem blöðruslagæðin fer. Önnur tilvik benda beint til þess að hægri lifrarslagæð sé í veginum. Lifrar sem breytast vegna skorpulifur hafa í för með sér sína eigin áhættu, sérstaklega þegar þrýstingur myndast í gáttakerfinu. Bólgnir gallrásir frá skyndilegri sýkingu bæta einnig eldsneyti. Blóð finnur leið sína út þegar varnir eru veikar.

Stjórn:

• Byrjaðu að skera nálægt þar sem blöðrugangurinn mætir sameiginlegu gallrásinni - þetta svæði hefur tilhneigingu til að hafa minna blóðflæði. Sá blettur virkar best vegna þess að hann forðast helstu skip. Veldu þann punkt vandlega áður en þú heldur áfram.
• Byrjaðu á því að koma auga á breikkaða gallrásina. Þar sem þú ætlar að skera skaltu brenna litlar æðar vandlega með því að nota rafmagnsverkfæri í laginu eins og krókur. Þetta kemur í veg fyrir að þeir fóðri svæðið. Hitaþéttir hvert pínulitla ílátið á fætur öðru. Vinnið hægt í kringum útlínurnar sem ætlaðar eru til sneiðar. Aðferðin heldur blæðingum í skefjum. Sérhver blettur sem snertir þéttist án þess að leka. Nákvæmni skiptir mestu máli nálægt viðkvæmum rörum. Ljúktu því aðeins þegar öllum nærliggjandi örskipum- er lokað.
• Þar sem stór æð liggur yfir gallrásina, slepptu því að skera þar. Stundum er betra að bíða en hætta á að ná þeim stað. Ekki er hver staður öruggur bara vegna þess að hann lítur út. Ein röng hreyfing nálægt þessum gatnamótum getur valdið vandræðum. Fylgstu vel með áður en þú gerir eitthvað.
• Veldu ákveðnar aðstæður vandlega þegar þú meðhöndlar fólk sem er með lifrarár með háum blóðþrýstingi í lifrarbláæðum.

4. T-Túputengdir fylgikvillar

Inniheldur: Ein hætta er að T-rörið renni út of snemma. Þetta getur gerst ef leiðin hefur ekki gróið nægilega eftir flutningstíma. Þá getur galli lekið inn í kviðarholið. Líkaminn er ekki tilbúinn þegar vefjastyrkur minnkar. Veik rás leiðir til alvarlegs vökvataps. Tafir í lækningu auka þetta tækifæri. Snemma útdráttur býður upp á vandræði án trausts stuðnings.

Stjórn:

• Ef -túpa rennur út fljótlega eftir aðgerð þýðir það venjulega að önnur aðgerð - gæti verið kviðsjárspeglun eða opin. Líkaminn þarf tíma til að jafna sig áður en hann reynir minna ífarandi lagfæringar.
• Sumt fólk með gall í kviðnum frá brotnu svæði forðast aðra skurðaðgerð, heldur batna með nákvæmu eftirliti eða með því að nota nefrennslisrör. Enn aðrir þurfa að lokum skurðaðgerð þrátt fyrir upphaflega ekki-skurðaðgerð.
• Stundum gæti T-rör beygt sig eða stíflað af steinum - þetta sést greinilega á kólangíóriti. Þegar túpan er opin of lengi veldur mikið frárennslismagn stundum lága salta og minnkað hungur. Um sjö dögum eftir aðgerð, að því tilskildu að það leki ekki galli, er skynsamlegt að loka slöngunni.

 

Skurðaðgerð og staðsetning trocar

1. Skurðaðgerð

Á bakinu núna. Vinstri handleggur teygir sig til hliðar og myndar rétt horn þar sem búkurinn - hægri hvílir beint niður við hliðina á þér. Fætur snerta í gegn. Borðið færist örlítið upp við höfuðenda. Líkaminn þinn hallar í átt að vinstri brún yfirborðsins.

2. Trocar Placement

A (10 mm, myndavélartengi): Tíu millimetrar á breidd, þetta op gerir myndavélinni kleift í gegnum - og staðsetur hana nálægt naflanum, annað hvort hærra eða lægra. Þegar gas fyllir kviðinn með því að nota mjótt Veress tól, stýrðu holu rörinu á sinn stað. Þessi leið gerir linsunni kleift að komast inn mjúklega. Staðsetning skiptir mestu máli þegar þú setur upp snemma aðgangsstaði. Fyrsta skrefið mótar hversu skýrt allt annað kemur í ljós síðar. Staðsetning breytist lítillega eftir byggingu sjúklings. Hver hreyfing fylgir rólegum takti þegar byrjað er. Litlar breytingar gefa pláss fyrir það sem kemur næst.

Byrjaðu á því að athuga hvort kviðurinn virðist bólginn. Þegar það gerist getur það hindrað útsýni nálægt þríhyrningi Calot. Í slíkum tilfellum skaltu setja slöngu í gegnum nefið til að hreinsa út magagas og vökva. Oftast er samt engin þörf fyrir þetta rör. Farðu með beint-sýnarsvið - núllhorn - til að ná sem bestum árangri meðan á aðgerðinni stendur.

B (10 mm, aðal aðgerðahöfn): Miðlína kviðar, subxiphoid.

C (5mm, Secondary rekstur tengi): Midclavicular lína, subcostal.

D (5 mm, aukavirka tengi): Hægra megin, rétt undir rifbeinunum. Í gegnum 5 mm op á framhlið handarkrika. Þessi blettur sinnir aukaverkefnum meðan á aðgerð stendur.

- Athugasemdir:

• Byrjað er að aftan, port C og D hjálpa til við að draga vef til hliðar svo svæðið sést vel við aðgerð.
• Fyrir neðan rifbrúnina sitja Port C og D aðeins lægra en venjulega í LC uppsetningu þannig að T-rörið eða kviðrennslið kreistist ekki eða bogið þegar það kemur út. Sá blettur hjálpar galli að flæða frjálslega auk þess að halda vökva á hreyfingu frá kviðnum. Það dregur einnig úr eymslum vegna þess að rörið heldur sig frá beinhryggnum á rifbeinum.

 

Leiðir sem steinar eru teknir af jörðinni

1. Extrusion Method

Ýttu á neðri hluta sameiginlega gallrásarinnar með því að nota sogverkfæri til að reyna að færa steina út. Þegar mögulegt er skaltu færa þau upp í átt að skurðinum í gallrásinni svo þau geti runnið í gegn. Grípatæki gæti dregið þá beint úr opinu án auka skrefa. Þegar steinninn er veiddur skaltu setja hvern stein strax í söfnunarpoka.

2. Kviðsjártækjaaðferð

Innan í gallrásarskurðinum skaltu renna áfallandi kviðsjártöng í átt að sameiginlegu eða lifrarrásinni. Að fjarlægja lausa steina verður einfaldara á þennan hátt, jafnvel þegar þeir eru stórir. Það er minna erfitt að ná til þeirra með því að nota þessa leið.

3. Opna hljóðfæraaðferð

Út í gegnum litla skurðinn fyrir neðan bringubeinið, taktu portið út. Í gegnum þetta sama op, renndu í langar gallgripar, opnar. Með myndavélinni að leiðarljósi, ýttu þeim áfram þar til þau ná annaðhvort lifrarrásinni eða ysta oddinn á aðalgallrörinu. Virkar vel þegar viðkomandi er grannur eða veikburða.

4. Háþrýstingsáveita með stórum rúmmáli

Byrjaðu á því að festa sveigjanlegt gúmmírör á sogstútinn og tryggðu að öll hliðarop séu lokuð. Renndu slöngunni varlega inn í neðri hluta gallgöngunnar, hugsanlega ná upp í lifrarrásirnar. Fylltu 50 millilítra sprautu af saltvatni og þrýstu henni síðan hægt í gegnum stútinn. Þrýstingur frá vökvanum, ásamt þyrlandi hreyfingu, hjálpar til við að flytja steina út um skurðinn í rásinni. Á sama tíma skaltu færa rörið fram og aftur nokkrum sinnum. Flestir litlir gallvegasteinar undir 2 sentímetrum bregðast vel við þessari aðferð - læknar reyna það venjulega fyrst. Tæplega átta af hverjum tíu tilfellum hreinsa alveg með þessari tækni.

5. Lágur þrýstingur Lítið magn áveitu

Byrjaðu á því að stýra mjóum legg í gegnum kviðsjárklemma, miðaðu að neðri gallrásinni, lifrarrásinni eða dýpri greinum inni í lifur. Þaðan skaltu skola svæðið með því að nota dauðhreinsað saltvatn sem þrýst er varlega með höndunum. Þrýstingur byggist hægt upp vegna þess að rörið er þröngt, sem takmarkar hversu vel steinar fara út. Í samanburði við breiðari kerfi skilar þessi uppsetning veikara flæði, sem dregur úr hreinsunarkrafti þess. Þó að það nái í þröngt rými, birtast viðskiptin- í hraða og skilvirkni þegar verið er að hreinsa út hindranir. Þegar öllu er á botninn hvolft er kraftur mjög háður rúmmáli, eitthvað sem þynnri verkfæri skortir einfaldlega.

6. Choledochoscopic Stone Extract

Þegar steinar haldast fastir þrátt fyrir fyrri tilraunir skaltu renna choledochoscope í gegnum lifrarrásina eða niður í neðri hluta sameiginlega gallrásarinnar á meðan þú horfir með kviðsjárskoðun. Gríptu í steinana með upptökukörfu þegar þau eru komin inn.

7. Innanaðgerð gallspeglun fyrir steinbrot og brottnám

Byrjaðu á því að takast á við stóra gallgangasteina þegar körfurnar bila. Ef steinninn hindrar leiðina skaltu skipta yfir í rafvökvalithotripsy í staðinn. Þessi aðferð splundrar sterkum brotum við snertingu. Þegar búið er að brjóta í sundur, hreinsaðu hlutana vélrænt eða skolaðu þá lausa. Stærðin skiptir máli hér - aðeins tilraun eftir að hafa staðfest aðgang. Útkoman batnar ef rusl er nógu lítið til að komast út á náttúrulegan hátt. Ljúktu aðeins þegar rásin virðist vera alveg hreinsuð.

8. Aðferð til að víkka hollegg

Þegar það er mjór blettur í neðri hluta aðalgallgöngunnar eða stífla frá steinum, er einn valkosturinn að víkka hann með legglegg. Þunnur vír, eins og Zebra leiðarvír, fer fyrst inn í magasvæðið. Með hjálp frá litlu umfangi sem gert er fyrir skurðaðgerð, færa bogadregið verkfæri sem notuð eru í gegnum laparoscope sérstakt rör í átt að þrengda hlutanum. Þegar einhver í teyminu horfir með annarri lítilli myndavél inni í rásinni færir hann vírinn fram og til baka og ýtir honum niður framhjá þétta svæðinu þar til hann nær meira en 20 sentímetra inn í þarmarýmið. Síðan renna þeir minni stækkunarrörinu eftir sama vír og ýta því áfram um það bil fimm sentímetra upp í efri þörmum. Fram og til baka hreyfing ytra rörsins gegn því innra hjálpar til við að losa stífluna. Sú hreyfing gæti dregið steininn inn í breikkaðan hluta gallgangsins eða brotið mýkri í sundur. Þegar því er lokið skaltu taka stækkandi legginn hægt út. Eftir það skaltu beita fyrri aðferðum til að fjarlægja það sem eftir er.

9. Samsett EST/ERCP aðferð

Þegar steinar eru enn fastir skaltu prófa að para aðgerð við ERCP ásamt skurði á gallrásinni meðan á aðgerðinni stendur.

10. Lítil-meðhöndlunaraðstoð

Byrjaðu á því að klippa hægri hliðarfóðrið þar sem skeifugörn mætir kviðvegg með því að nota skráargatsskurðaðgerðir. Örlítið op fer í efra hægra kviðsvæðið. Í gegnum það rými, renndu hendi inn í - eins og í hefðbundinni skurðaðgerð - til að lyfta neðri hluta skeifugörnarinnar á meðan þú þrýstir á gallrásaroddinn og ýtir steinum upp á við. Vinnið við hlið Technique 3, sem notar opin -hljóðfæri til að draga steinana út.